Análise do Tempo entre o Diagnóstico e o Início do Tratamento (TDT) de neoplasia maligna da mama no Sistema Único de Saúde do Brasil, com avaliação da conformidade à Lei nº 12.732/2012 e identificação de fatores clínicos, demográficos e geográficos associados ao tratamento inoportuno.
A distribuição regional da conformidade com a Lei nº 12.732/2012 evidencia heterogeneidade estatisticamente significativa (p < 0,001) entre as cinco macrorregiões brasileiras. A Região Norte registrou o pior desempenho do país, com 64,52% das pacientes iniciando o tratamento após o prazo legal, destacando-se negativamente o Amapá, onde 70,46% dos casos foram classificados como inoportunos. Esse padrão reflete diretamente a distribuição assimétrica da rede assistencial: a Região Norte concentra apenas 3,43% dos estabelecimentos habilitados (UNACON e CACON) do país, enquanto o Sudeste reúne 48,28%.
A Região Sul apresentou o melhor desempenho relativo, com 52,04% de inoportunidade, valor ainda expressivo, mas significativamente inferior à média nacional de 58,93%. O estado do Paraná liderou o ranking de conformidade, com 42,80% de tratamentos inoportunos, o menor índice entre todas as unidades federativas. A Região Sul também concentra os três menores percentuais estaduais do país: Paraná (42,80%), Rio Grande do Sul (51,40%) e Santa Catarina (53,20%).
A amplitude de 29,36 pontos percentuais entre os estados de maior (Rio de Janeiro, 71,94%) e menor (Paraná, 42,58%) inoportunidade revela a dimensão da desigualdade intrarregional no acesso ao tratamento oncológico no SUS. Dezesseis Unidades da Federação superaram a média nacional de 58,93%, com os maiores percentuais registrados no Rio de Janeiro (71,94%), no Amapá (70,46%), no Amazonas (68,57%), em Roraima (67,96%) e em Rondônia (67,92%). A Região Norte concentra quatro das cinco piores posições do país, refletindo a escassez relativa de serviços habilitados nessa macrorregião.
Chama atenção o caso do Rio de Janeiro (71,94%), que mesmo concentrando expressiva rede assistencial de alta complexidade, registrou o pior desempenho do país, evidência de que a disponibilidade de equipamentos isoladamente não garante tempestividade quando os fluxos de regulação estão saturados e a fragmentação da rede impõe transições entre instituições distintas para diagnóstico e tratamento. O Distrito Federal (66,88%) exibe padrão semelhante, com inoportunidade acima da média nacional a despeito da infraestrutura disponível. Os menores percentuais foram observados no Paraná (42,58%), no Piauí (44,98%) e no Rio Grande do Norte (50,44%).
Faixa etária e tempestividade: a análise bivariada demonstrou tendência crescente e estatisticamente significativa (p < 0,001) de aumento do atraso com o avançar da idade. As pacientes com menos de 30 anos apresentaram o menor índice de inoportunidade (34,55%), ao passo que a faixa de 70–79 anos atingiu o pico de 63,13%. Esse gradiente etário pode refletir viés implícito de priorização nos fluxos de regulação: a percepção clínica de maior agressividade do câncer de mama em mulheres jovens pode orientar encaminhamentos mais céleres para esse grupo, em detrimento das pacientes idosas. No entanto, o atraso prolongado em mulheres idosas é clinicamente relevante, pois favorece a progressão para estádios de maior complexidade terapêutica e compromete a janela de intervenção curativa.
Adicionalmente, pacientes idosas frequentemente apresentam comorbidades que demandam avaliação pré-terapêutica mais extensa, redes de suporte social menos densas e maiores dificuldades de deslocamento até centros de alta complexidade, barreiras assistenciais cumulativas que ampliam o risco de descumprimento do prazo legal e que poderiam ser mitigadas por estratégias de navegação de pacientes, como as previstas na Lei nº 14.758/2023.
Modalidade terapêutica: a radioterapia constitui o maior gargalo assistencial identificado neste estudo, com mediana de 135 dias, 2,25 vezes superior ao limite legal de 60 dias. Em contraste, a cirurgia foi a única modalidade com mediana dentro do prazo legal (48 dias). Essa disparidade reflete a dependência da radioterapia de equipamentos de alto custo, força de trabalho especializada e habilitação em CACON ou UNACON com serviço de radioterapia, concentrados desproporcionalmente nas Regiões Sudeste e Sul. A quimioterapia, embora predominante em volume (78,03% dos primeiros tratamentos), apresentou mediana de 75 dias, igualmente acima do limite legal. O padrão já havia sido descrito para 2013–2019 e a sua persistência até 2024 evidencia que o problema é estrutural.
Estadiamento e paradoxo do diagnóstico precoce: o achado mais contraintuitivo do estudo é que pacientes em estádio I apresentaram a maior proporção de inoportunidade (73,14%), superando os estádios avançados III (51,64%) e IV (54,85%). Tumores detectados em fases iniciais, muitas vezes assintomáticos e identificados por rastreamento mamográfico, tendem a não acionar fluxos de urgência na regulação assistencial, ainda que detenham o maior potencial curativo. Esse desalinhamento entre a política de rastreamento, que detecta casos precoces, e a rede de tratamento, que prioriza urgências clínicas, representa falha sistêmica com implicações prognósticas diretas.
A mediana nacional do TDT foi de 75 dias (IIQ: 37–140 dias), valor que já supera o prazo legal de 60 dias e, portanto, indica que a maioria das pacientes brasileiras com câncer de mama no SUS inicia o tratamento fora do tempo preconizado. A distribuição é marcadamente assimétrica à direita: a média de 130,85 dias supera expressivamente a mediana, reflexo da influência de valores extremos que elevam a estimativa pontual sem alterar a tendência central da maioria das pacientes. O coeficiente de variação de 177,22% confirma a elevada heterogeneidade do tempo de espera na população estudada.
A análise dos percentis superiores dimensiona a amplitude dos atrasos extremos: 10% das pacientes aguardaram mais de 255 dias entre o diagnóstico e o início do tratamento; 5% aguardaram mais de 381 dias; e 1% esperou mais de 1.240 dias, o equivalente a mais de três anos e quatro meses. O valor máximo registrado foi de 4.492 dias, evidenciando que, para uma parcela das pacientes, o sistema de informação registra atrasos biologicamente implausíveis, possivelmente relacionados a inconsistências no preenchimento dos dados ou a erros de linkage entre os registros diagnósticos e terapêuticos.
O contraste entre os grupos oportuno e inoportuno é de magnitude expressiva. As 192.743 pacientes com tratamento oportuno (41,07% da amostra) apresentaram mediana de 31 dias, com Q₁ de 13 dias e Q₃ de 46 dias, distribuição compatível com um fluxo assistencial funcional. As 276.584 pacientes com tratamento inoportuno (58,93%) apresentaram mediana de 124 dias, mais que o dobro do prazo legal, com percentil 95 de 547 dias: uma em cada vinte pacientes desse grupo aguardou mais de dezoito meses para iniciar a terapia oncológica. A média do grupo inoportuno (201,78 dias) é aproximadamente sete vezes superior à média do grupo oportuno (29,07 dias).
Do ponto de vista de saúde pública, esses dados têm implicações prognósticas mensuráveis. Cada quatro semanas adicionais de atraso no início do tratamento associam-se a aumento de 6% a 13% no risco de morte por câncer de mama, independentemente da modalidade terapêutica. A mediana brasileira para o grupo inoportuno equivale a aproximadamente 17 semanas além do prazo diagnóstico, intervalo cujo impacto sobre a mortalidade evitável ultrapassa o plano administrativo do descumprimento legal e configura problema de saúde pública de primeira ordem.
A regressão de Prais-Winsten sobre a série histórica 2013–2024 evidencia que a proporção nacional de tratamentos inoportunos se manteve estacionária ao longo de doze anos (VPA = 0,27%; IC95%: −0,63 a 1,18; p = 0,573). Esse achado é clinicamente preocupante: decorridos doze anos da promulgação da Lei nº 12.732/2012, nenhuma tendência de melhora estatisticamente significativa foi identificada no agregado nacional, indicando que as sucessivas portarias e instrumentos normativos publicados no período não foram suficientes para produzir redução sustentada do tratamento inoportuno. Entre as macrorregiões, Centro-Oeste (VPA = 1,88%; p = 0,008) e Nordeste (VPA = 1,26%; p = 0,029) apresentaram tendência crescente de inoportunidade, ou seja, de piora progressiva dos indicadores, enquanto Norte, Sudeste e Sul mantiveram comportamento estacionário.
No período pré-pandêmico (2013–2019), as cinco macrorregiões apresentaram medianas relativamente estáveis, com diferenças regionais persistentes. A Região Sul registrou os menores valores ao longo de toda a série; o Sudeste manteve medianas entre 70 e 90 dias, mesmo concentrando a maior parte da rede habilitada do país; e as Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste exibiram valores mais elevados. Não se identificou tendência de convergência regional no período, reforçando o caráter estrutural das desigualdades observadas.
A pandemia de COVID-19 provocou deterioração simultânea dos indicadores em todas as macrorregiões no biênio 2020–2021. A elevação das medianas de TDT e a queda na proporção de tratamentos oportunos nesse período são consistentes com as intervenções sanitárias que caracterizaram a resposta à emergência: suspensão de cirurgias eletivas, deslocamento de profissionais e equipamentos para o enfrentamento da pandemia, redução das atividades de rastreamento mamográfico e reorganização dos fluxos hospitalares. O impacto foi mais acentuado nas Regiões Norte e Nordeste, que já partiam de patamares mais críticos antes da pandemia, sugerindo que sistemas com menor margem de segurança assistencial são mais vulneráveis a choques externos de demanda.
A recuperação observada a partir de 2022 foi heterogênea entre as macrorregiões: a Região Sul aproximou-se mais rapidamente dos patamares pré-pandêmicos, enquanto Norte e Nordeste mantiveram, em 2023 e 2024, indicadores ainda distantes dos valores do triênio 2017–2019. Esse padrão de recuperação diferencial evidencia que a resiliência do sistema oncológico frente a choques externos está diretamente relacionada à densidade e à capilaridade da rede instalada, reforçando a necessidade de investimento estrutural nas regiões de menor cobertura como condição para a redução das iniquidades no acesso ao tratamento oportuno.
| Localidade | VPA (%) | IC 95% | p-valor | Tendência | Destaque |
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A regressão de Prais-Winsten foi empregada para avaliar a tendência temporal da proporção anual de tratamentos inoportunos em cada localidade, com correção para autocorrelação de primeira ordem nos resíduos. Os coeficientes (β) foram estimados sobre a transformação logarítmica (log₁₀) das proporções anuais, com o ano centralizado na média do período para reduzir colinearidade. A Variação Percentual Anual (VPA) foi calculada como (10^β − 1) × 100, expressando a taxa de crescimento ou declínio médio anual da proporção de inoportunidade.
Os resultados indicam que 8 Unidades da Federação apresentaram tendência crescente estatisticamente significativa: Alagoas (VPA = 4,84%; p < 0,001), Mato Grosso do Sul (VPA = 3,24%; p = 0,042), Rio Grande do Norte (VPA = 2,72%; p = 0,024), Piauí (VPA = 2,65%; p = 0,027), Distrito Federal (VPA = 2,44%; p = 0,001), Paraíba (VPA = 2,10%; p = 0,016), Ceará (VPA = 2,01%; p = 0,019) e Rio Grande do Sul (VPA = 1,81%; p = 0,002). Apenas Roraima registrou tendência decrescente (VPA = −0,97%; p = 0,041).
A concentração de tendências crescentes nos estados do Nordeste e do Centro-Oeste reflete a convergência de fatores estruturais desfavoráveis: insuficiência da rede habilitada per capita, maior dependência de encaminhamentos interestaduais para tratamento especializado e menor capacidade de absorção de demanda reprimida no período pós-pandêmico. O caso de Alagoas, com a maior VPA do país (4,84% ao ano), é particularmente preocupante: em doze anos, esse ritmo de crescimento representa acréscimo acumulado superior a 10 pontos percentuais na proporção de inoportunidade, trajetória incompatível com qualquer meta razoável de universalização do acesso ao tratamento oportuno.
As dezoito Unidades da Federação classificadas como estacionárias não representam, por si só, um resultado satisfatório: a estacionariedade em patamares elevados de inoportunidade indica ausência de melhora, não conformidade com a lei. A tendência nacional também estacionária (VPA = 0,27%; p = 0,573) confirma que, no agregado, o sistema não demonstrou aproximação ao cumprimento da Lei nº 12.732/2012 ao longo de uma década completa de vigência.
O Brasil dispõe de 437 estabelecimentos habilitados em oncologia (387 UNACON e 50 CACON), distribuídos de forma marcadamente assimétrica entre as macrorregiões. A Região Sudeste concentra 211 unidades (48,28% do total), enquanto a Região Norte conta com apenas 15 (3,43%), razão superior a 14:1. Essa concentração reflete padrão histórico de subinvestimento na rede oncológica nas macrorregiões de menor desenvolvimento econômico e é diretamente correlacionada com os piores indicadores de tempestividade observados no Norte e no Centro-Oeste.
No estado do Piauí, a estrutura de alta complexidade em oncologia é composta por apenas três estabelecimentos habilitados, todos classificados como UNACON, centralizados na capital Teresina. Esse modelo de atenção altamente centralizado implica que pacientes oriundas do interior do estado precisam percorrer longas distâncias para acessar diagnóstico definitivo e tratamento especializado, o que, aliado à ausência de mecanismos formais de transporte e suporte logístico, contribui para o represamento da demanda e o descumprimento dos prazos legais.
O scatter de correlação entre rede instalada e proporção de tratamentos inoportunos por macrorregião revela um padrão não linear relevante: a Região Sudeste, que concentra quase metade dos estabelecimentos habilitados do país, manteve medianas de TDT entre 70 e 90 dias ao longo de toda a série histórica, valores superiores ao prazo legal e próximos à média nacional. O Rio de Janeiro, com mediana de 105 dias e apenas 41,30% de conformidade, ilustra com clareza que a disponibilidade de equipamento, isoladamente, não garante tempestividade quando os fluxos de regulação estão saturados e a fragmentação da rede obriga pacientes a transitar entre distintos estabelecimentos para diagnóstico e tratamento.
A Portaria SAES/MS nº 1.399/2019 estabelece que o diagnóstico definitivo e o tratamento realizados no mesmo estabelecimento associam-se a resultados terapêuticos comprovadamente mais efetivos, fundamento que embasou a lógica regulatória de concentração assistencial nas unidades habilitadas. Contudo, os dados do presente estudo indicam que a transição entre instituições, amplamente documentada como fator associado ao atraso em coortes brasileiras, permanece prevalente mesmo em regiões com maior densidade de serviços, apontando para a necessidade de mecanismos institucionais de coordenação do percurso terapêutico para além da habilitação formal dos estabelecimentos.
Estudo epidemiológico observacional, analítico, com delineamento transversal, de base populacional, realizado por meio da análise secundária de dados provenientes do PAINEL-Oncologia (INCA/Ministério da Saúde). O escopo temporal abrange janeiro de 2013 a dezembro de 2024, incluindo 469.327 mulheres com neoplasia maligna de mama (CID-10: C50) atendidas no SUS.
Análise descritiva com frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas; medidas de tendência central, dispersão e posição (mediana, IIQ, percentis, CV) para a variável contínua TDT. Associações entre variáveis categóricas avaliadas pelo teste χ² de Pearson; comparação de distribuições contínuas pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney (não paramétrico). Tendência temporal estimada por regressão de Prais-Winsten sobre proporções anuais (log₁₀), com VPA e IC95% por aproximação normal. Software: R v4.5.1.